soap 노트 예제

비누 노트의 주관적인 섹션에 포함 할 것을 고려할 때 기억 OLDCHARTS를 기억하십시오. 각 문자는 증상을 문서화 할 때 고려해야 할 질문을 의미합니다. 다음을 고려하십시오: 병원에서 일했거나 현재 일하고 있는 경우, 비누 노트가 무엇인지 이미 알고 있을 것입니다. 그렇지 않다면, 그것에 대해 모두 배우자. SOAP 노트는 환자의 치료 과정에서 작성된 문서입니다. SOAP 노트 템플릿은 건강 또는 의료 전문가가 사용할 수있는 수많은 형식 중 하나이지만 매우 구조화 된 형식으로 제공됩니다. 간호사 개업자 또는 환자와 함께 일하는 다른 사람에 의해 SOAP 노트 템플릿은 그(것)들을 갱신하기 위하여 환자의 의료 기록에 그것을 입력합니다. 노트의 주관적인 구성 요소는 환자의 최근 상태를 설명 할 것이다, 내러티브 형태로 작성. 환자의 주요 불만은 여기에 기록될 것이고 환자의 자신의 말을 사용하여 말될 수 있었습니다. 이 구성 요소는 주로 환자가 병원에 온 이유 또는 처음에 의사에게 초점을 맞춥니다. 그것은 포함 될 수 있습니다 (하지만 제한 될 필요가 없습니다): 작성 하 고 일반 일반 하지 다른 의료 전문가 대 한 귀하의 사례를 제시 하는 기억. 많은 경우에 의학 용어를 사용하는 것이 허용될 수 있습니다.

메모가 환자의 영구 기록의 일부가 될 경우, 어떤 약어가 허용되는지 알고 있어야 합니다. 케이스를 제시할 때 참조할 것이 있는 글을 쓰는 경우 선택한 약어가 무엇이든 됩니다. 모든 약물 관련 문제 또는 약물 유발 문제 또한 어떤 증거와 그 뒤에 이유와 함께 포함 되어야 한다. 약사는 이것에 대한 메모를 작성하는 사람이 될 수 있습니다. 다른 위험 요소, 치료 옵션에 대한 평가는 상세하고 포괄적 인 평가를하기 위해뿐만 아니라 포함되어야합니다. 의료 노트가 작성되는 순서는 논의의 주제가되었습니다. SOAP 노트는 주관적, 목표, 평가 및 계획 순서를 따르지만 순서를 재정렬하는 것이 가능하고 종종 유용합니다. 예를 들어, APSO를 형성하기 위한 순서를 재정렬(평가, 계획, 주관적, 목표)은 메모의 시작 부분에서 진행 중인 치료와 가장 관련성이 있는 정보를 제공하며, 여기서 신속하게 찾을 수 있으며, 임상의가 동료의 평가 및 계획에 따라 한 연구는 APSO 순서가 1 차 배려에 있는 전형적인 만성 질병 방문에 필요한 정보를 취득하는 의사 사용자를 위한 속도, 작업 성공 (정확도) 및 유용성 식으로 일반적인 SOAP 참고 순서 보다는 더 낫다는 것을 것을을 발견했습니다.

APSO 노트로 다시 주문하는 것은 통신을 간소화하기 위한 노력일 뿐이며 S에서 A에서 P로의 중요한 관계를 제거하는 것이 아닙니다. SOAP 노트는 특정 구성 요소를 포함하는 특정 순서로 작성또는 제시되는 환자에 대한 정보입니다. SOAP 노트는 환자의 차트에서 입원 노트, 의료 기록 및 기타 문서에 사용됩니다. 많은 병원에서 전자 의료 기록을 사용하며, 이 기록에는 종종 정보를 SOAP 노트 형식으로 연결하는 템플릿이 있습니다. 간호사, 물리 및 직업 치료전문가 및 닥터를 포함하여 대부분의 헬스케어 임상의는 SOAP 메모를 이용합니다. 의대생은 SOAP 노트 형식도 사용해야 합니다. 평가: SOAP 노트의 다음 섹션은 평가입니다. 평가는 환자가 가지고 있는 진단 또는 상태입니다. 어떤 경우에, 1개의 명확한 진단이 있을지도 모릅니다. 다른 경우에, 환자는 몇 가지 잘못 있을 수 있습니다. 또한 결정적인 진단이 아직 만들어지지 않은 다른 시간이 있을 수 있고, 하나 이상의 가능한 진단이 평가에 포함됩니다.